Kategoria: Aktualności

Kroplówka w rekonwalescencji, kiedy ma sens, a kiedy dieta

Rozmiar tekstu: A A A

Gorączka spada w czwartej dobie, kaszel odpuszcza, kolejna wizyta okazuje się niepotrzebna. I wtedy wychodzi, że nic nie wraca samo. Schody na drugie piętro męczą bardziej niż wcześniej spacer przez pół miasta, obiad zostaje w połowie na talerzu, popołudnie kończy się drzemką. Choroba się skończyła, rekonwalescencja dopiero zaczyna. W tym miejscu kroplówka witaminowa wygląda na skrót, który da się po prostu kupić. W medycynie klinicznej droga dożylna jest jednak ostatnim szczeblem drabiny, na który wchodzi się dopiero wtedy, gdy zawiodą wcześniejsze.

W skrócie

• Rekonwalescencja nie kończy się wraz z gorączką. Organizm odbudowuje zapasy, mięśnie i apetyt tygodniami, po cięższych przejściach miesiącami.
• Leczenie żywieniowe ma stałą kolejność - najpierw zwykłe jedzenie, potem preparaty odżywcze do picia, dalej żywienie przez sondę, a droga dożylna na samym końcu. Wlew wchodzi tam, gdzie przewód pokarmowy zawodzi, nie tam, gdzie po prostu nie chce się jeść.
• Dziesięć dni w łóżku kosztowało zdrowych ochotników po sześćdziesiątce blisko kilogram beztłuszczowej masy nóg, a tempo powstawania białka w mięśniach spadło u nich o około jedną trzecią.
• Mięśni nie da się podać dożylnie. Odbudowuje je białko w posiłkach i stopniowy powrót do ruchu.
• Po 65. roku życia zapotrzebowanie na białko rośnie do 1,5 grama na kilogram masy ciała na dobę w chorobie, a u osób niedożywionych i po urazach nawet do 2 gramów.
• Większa dawka nie znaczy lepszy efekt. Wysokie dawki witaminy C podawane dożylnie ciężko chorym wypadły w badaniu z 2022 roku gorzej niż placebo.
• Uporczywe wymioty, biegunka, kilka dni bez jedzenia albo chudnięcie po chorobie to powód do kontaktu z lekarzem, a nie do samodzielnego umawiania wlewu.

Dlaczego po chorobie brakuje siły

Siły nie ma, bo przez kilka dni organizm żył z własnych zapasów. Rozkładał mięśnie na materiał do naprawy, tracił wodę razem z gorączką i dostawał mniej jedzenia, niż potrzebował. Powrót do formy polega na odwróceniu tych trzech rzeczy naraz, a każda z nich idzie własnym tempem.

Co organizm traci w czasie gorączki i leżenia?

Najwięcej ubywa tego, co najtrudniej odbudować - mięśni. W chorobie organizm przestawia się na tryb, który lekarze nazywają katabolizmem, czyli rozkładaniem własnych tkanek na części pierwsze. Rozłożone białko mięśni idzie na produkcję przeciwciał, na naprawę uszkodzonych komórek i na paliwo, którego brakuje z jedzenia. Z punktu widzenia przetrwania to rozsądny handel, tyle że rachunek za niego przychodzi dopiero wtedy, gdy trzeba wejść po schodach.

Do tego dochodzi woda. Gorączka, szybszy oddech i pocenie się zwiększają straty, a pije się w tym czasie mniej, bo pragnienie schodzi na dalszy plan. Przy wymiotach czy biegunce razem z płynem znika sód i potas, czyli elektrolity - sole, od których zależy praca mięśni i serca.

Trzecia strata jest najmniej oczywista, bo bierze się z samego leżenia. Kiedy mięsień nie pracuje, zaczyna zanikać niezależnie od tego, jak dobrze się je. Dwunastu zdrowych ochotników po sześćdziesiątce spędziło w ramach badania dziesięć dni w łóżku, jedząc normalne posiłki. W tym czasie ubyło im średnio 0,95 kilograma beztłuszczowej masy nóg i półtora kilograma w całym ciele. Tempo powstawania nowego białka w mięśniach spadło u nich o mniej więcej jedną trzecią. Dziesięć dni, bez żadnej choroby w tle.

Ile trwa powrót do formy?

Znacznie dłużej, niż trwała sama choroba. Nawodnienie wyrównuje się w godzinach, apetyt zwykle w ciągu kilku dni, siła w tygodniach, a po operacji albo dłuższym pobycie w szpitalu rachunek liczy się w miesiącach.

Jednej liczby dla choroby jako takiej nikt nie opublikował i trudno się temu dziwić. Inaczej wraca się po grypie, inaczej po zapaleniu płuc, a jeszcze inaczej po zabiegu w jamie brzusznej. Pewna zależność jest za to stała, choć mało pocieszająca: im dłuższy był pobyt w szpitalu i im dłużej trwało unieruchomienie, tym więcej czasu zajmie powrót do sprawności.

Trzy etapy powrotu do zdrowia

Powrót do zdrowia nie jest jednym stanem. Ma trzy odcinki, a w każdym co innego decyduje o tym, czy jutro będzie lepiej niż dziś: najpierw płyny, potem białko, na końcu ruch.

Dlatego pytanie o kroplówkę pada zazwyczaj o krok za wcześnie. Najpierw trzeba wiedzieć, na którym odcinku się jest i czego ten odcinek wymaga. W rekonwalescencji liczy się regularność i nadzór, a na stronie: https://nasz-gabinet.pl/slupsk/kroplowki-witaminowe/ dobiera się do etapu powrotu do zdrowia, nie do nazwy pakietu w cenniku. Ten sam skład, który komuś pomoże trzeciego dnia po infekcji jelitowej, u osoby jedzącej normalne obiady nie zmieni niczego poza stanem konta.

Pierwsze dni, kiedy rozstrzyga nawodnienie

Przez pierwsze dni po ustąpieniu gorączki organizm nadrabia przede wszystkim wodę i sole. Jedzenie jest wtedy ważne, ale drugie w kolejności - bez wyrównanych płynów i tak nic nie zadziała jak trzeba.

Odwodnienie po chorobie rzadko wygląda dramatycznie. Daje o sobie znać suchość w ustach, ból albo zawroty głowy, ciemny i mocno pachnący mocz, rzadsze wizyty w toalecie i zmęczenie, które łatwo złożyć na karb infekcji. Pragnienie bywa przy tym mylącym doradcą, bo u osób starszych słabnie z wiekiem.

Praktyka jest prosta i nudna. Pić po trochu, ale często, przez cały dzień. Przy biegunce lub wymiotach lepiej sięgnąć po doustny płyn nawadniający z apteki. Poza wodą dostarcza sód, potas i trochę glukozy, a sama woda uzupełnia wtedy tylko połowę strat.

Wlew dożylny wchodzi w grę dopiero wtedy, gdy tą drogą nie da się nadrobić strat. Dzieje się tak, kiedy wszystko wraca, biegunka nie ustaje albo ktoś od kilku dni nie utrzymuje płynów. Taką sytuację ocenia lekarz, czasem na oddziale ratunkowym.

Tygodnie odbudowy, kiedy rozstrzyga białko

Kiedy płyny wrócą do normy, na pierwszy plan wysuwa się białko. To z niego organizm odbudowuje mięśnie rozłożone w czasie choroby i z niego powstaje nowa tkanka w gojącej się ranie.

Liczby podają polskie wytyczne dotyczące niedożywienia, przygotowane wspólnie przez towarzystwa medycyny rodzinnej i żywienia klinicznego. Po 65. roku życia zdrowa osoba potrzebuje co najmniej 1 do 1,2 grama białka na kilogram masy ciała dziennie. W chorobie ostrej i przewlekłej ta wartość rośnie do 1,5 grama, a u osób niedożywionych, ciężko chorych i po urazach sięga 2 gramów. Dla kogoś ważącego 70 kilogramów wychodzi z tego 105 gramów białka dziennie w chorobie i do 140 gramów po urazie.

Jest przy tym drugi warunek, o którym mówi się rzadziej niż o dobowej sumie. Żeby mięsień rzeczywiście się odbudowywał, w jednym posiłku powinno się znaleźć 25 do 30 gramów pełnowartościowego białka. Parę gramów tu, parę tam przez cały dzień nie da tego samego co dwa konkretne posiłki.

Miesiące, w których rozstrzyga ruch

Ostatni odcinek trwa najdłużej i nie ma w nim żadnego zabiegu do wykonania. Mięsień odbudowuje się wtedy, gdy dostaje białko i gdy się go używa - jedno bez drugiego działa słabo.

Widać to po badaniu z dziesięcioma dniami w łóżku. Ochotnicy jedli tam pełnowartościowe posiłki z zalecaną ilością białka, a masa mięśni i tak spadła, bo zabrakło drugiego składnika, czyli obciążenia. Samo jedzenie nie utrzyma mięśnia, którego nikt nie prosi o pracę.

Cały proces trwa przy tym dłużej, niż się zakłada przy wypisie. Efekty leczenia żywieniowego ocenia się po 4 do 12 tygodni. Przy preparatach odżywczych wyraźna poprawa masy ciała i siły uścisku dłoni przychodzi zwykle po dwóch, trzech miesiącach. Porównywanie się po tygodniu do siebie sprzed choroby kończy się tylko zniechęceniem.

Przewód pokarmowy pierwszy, czyli reguła spoza reklamy

Drogi podania mają w leczeniu żywieniowym ustaloną kolejność, wszędzie taką samą: najpierw zwykłe jedzenie, potem preparaty odżywcze do picia, dalej żywienie przez sondę, a na końcu droga dożylna. Wyżej wchodzi się dopiero wtedy, gdy poprzedni szczebel zawodzi.

Dlaczego medycyna zaczyna od jedzenia, a nie od wlewu?

Bo jedzenie robi kilka rzeczy naraz, a wlew tylko jedną. Talerz dostarcza białko, energię, tłuszcze, błonnik i witaminy za jednym razem, a przy okazji zmusza do pracy przewód pokarmowy, który po chorobie też musi wrócić do formy.

Europejskie wytyczne żywienia klinicznego w geriatrii mówią to wprost. Żywienie przez sondę zaczyna się dopiero wtedy, gdy droga doustna nie wystarcza. Po żywienie dożylne sięga się dopiero wtedy, gdy zawiodą obie poprzednie. Podobnie wygląda to w chirurgii, gdzie wczesne karmienie doustne jest podstawowym sposobem odżywiania operowanych pacjentów, a długiego głodzenia przed zabiegiem i po nim się unika.

Dla pacjenta po zwykłej infekcji płynie z tego jeden wniosek. Nawet po operacji w jamie brzusznej dąży się do tego, żeby chory zaczął jeść jak najszybciej. Trudno więc uzasadnić omijanie własnego, sprawnego przewodu pokarmowego po tygodniu z gorączką.

Kiedy mówi się, że jelito zawodzi?

Wtedy, gdy nie przyjmuje albo nie wchłania tego, czego organizm potrzebuje. To pojęcie ma w medycynie konkretną treść i niewiele wspólnego z gorszym apetytem.

Polskie standardy leczenia żywieniowego wymieniają tu zespół krótkiego jelita, niedrożność i rzekomą niedrożność, ciężkie zaburzenia wchłaniania oraz przetoki przewodu pokarmowego o dużym wypływie. Do tej samej grupy trafiają sytuacje, w których chory nie zje tyle, ile potrzebuje na dobę. Osobną grupą są zaburzenia połykania po udarze, po urazie głowy albo w chorobach nowotworowych - tam zwykle wchodzi żywienie przez sondę, a nie kroplówka.

Jest też kryterium czasu, proste na tyle, że pacjent sprawdzi je sam. Lekarze rodzinni oceniają ryzyko niedożywienia skalą MUST. Osoba ciężko chora, która nie jadła wystarczająco przez ponad 5 dni albo najpewniej nie będzie jeść przez taki czas, dostaje w niej dwa punkty na trzy możliwe. Pięć dni to granica, po której przestaje chodzić o dietę, a zaczyna o decyzję medyczną.

Czy brak apetytu wystarczy, żeby ominąć jedzenie?

Nie. Słaby apetyt po chorobie jest zwykle przejściowy i wraca sam, w miarę jak organizm kończy naprawy. Ominięcie przewodu pokarmowego niczego w tej sprawie nie przyspiesza, bo apetytu nie da się podać dożylnie tak samo jak mięśni.

Na tym etapie działa raczej cierpliwa zmiana sposobu jedzenia. Mniejsze porcje, ale częściej. Do tego dodatki, które podnoszą wartość odżywczą, a nie powiększają porcji: łyżka oliwy, jajko, mleko zamiast wody do kaszy. Pomaga też rzecz najbardziej przyziemna, czyli ktoś, kto zrobi zakupy i ugotuje, kiedy samo stanie przy kuchence jest jeszcze za trudne.

Granica przebiega gdzie indziej i wyznaczają ją dwie rzeczy. Pierwsza to czas - kilka dni bez normalnego jedzenia zmienia kategorię problemu. Druga to waga. Skale oceny stanu odżywienia traktują niezamierzony spadek masy ciała o 5 do 10 procent w ciągu ostatnich 3 do 6 miesięcy jako sygnał ostrzegawczy. Spadek powyżej 10 procent to już wyraźne zagrożenie. Nie jest to rzadkie zjawisko: niedożywienie dotyka co dziesiątą osobę zgłaszającą się do lekarza rodzinnego, a co druga jest nim zagrożona. Wtedy potrzebna jest ocena lekarska i plan żywieniowy rozpisany na tygodnie.

Czego wlew nie odbuduje

Wlew potrafi uzupełnić płyn, elektrolity i konkretny brakujący składnik. Na tym kończy się jego zakres: mięśni nie odbuduje, bo nie ma w nim materiału budulcowego, a u osoby dobrze odżywionej gojenie idzie swoim tempem niezależnie od dawki witamin.

Dlaczego mięśni nie da się podać dożylnie?

Bo mięsień powstaje z białka, a białko liczy się w gramach - w chorobie ponad sto gramów dziennie. Typowy wlew witaminowy to kilkaset mililitrów płynu z witaminami i solami mineralnymi w dawkach liczonych w miligramach. Nawet gdyby wchłonęło się wszystko co do miligrama, nie ma tam materiału na mięsień.

W rozmowie łatwo pomylić dwie rzeczy. Kroplówka witaminowa i żywienie pozajelitowe to nie to samo. Żywienie pozajelitowe to worek z aminokwasami, tłuszczami i cukrem, dobrany do masy ciała i wyników badań. Prowadzi je zespół żywieniowy w szpitalu albo w ramach programu żywienia w domu. Stosuje się je wtedy, gdy przewód pokarmowy naprawdę nie pokrywa zapotrzebowania, i nie ma nic wspólnego z godzinną wizytą po pracy.

Czy witaminy przyspieszają gojenie ran?

Tylko wtedy, gdy wcześniej ich brakowało. Witamina C rzeczywiście bierze udział w powstawaniu kolagenu, czyli białka, z którego zbudowana jest blizna, i przy jej niedoborze rany goją się gorzej. To jednak zdanie o niedoborze. Dodatkowa porcja ponad normę rządzi się już inną logiką.

Przegląd badań nad rolą witaminy C w gojeniu tkanek opublikowany w 2022 roku pokazuje, jak wygląda ten materiał od kuchni. Poprawę widziano głównie w leczeniu odleżyn. Same badania były małe i często łączyły kilka interwencji żywieniowych naraz. W większości nikt nie sprawdził na starcie, czy pacjentom w ogóle czegoś brakowało. Autorzy przeglądu kończą go wnioskiem, który powtarza większość wytycznych żywieniowych: bez podejrzenia niedoboru suplementacja nie jest potrzebna.

Dla decyzji o wlewie witaminowym oznacza to prostą regułę. Jeśli badania i wywiad wykażą rzeczywisty brak, jego uzupełnienie ma sens i czasem wymaga drogi dożylnej. Jeśli niczego nie brakuje, dodatkowa dawka nie przyspieszy gojenia, bo nie ma czego naprawiać.

Kiedy większa dawka szkodzi?

Wtedy, gdy przestaje chodzić o uzupełnienie braku, a zaczyna o dawkę braną na zapas. Popularne przekonanie mówi, że nadmiar witamin rozpuszczalnych w wodzie po prostu wypłucze się z moczem, więc nic złego stać się nie może. Sprawdzono to na oddziałach intensywnej terapii i wyszło inaczej.

W badaniu opublikowanym w 2022 roku 872 chorych z sepsą leczonych na oddziałach intensywnej terapii otrzymywało dożylnie witaminę C albo placebo. W grupie z witaminą C zgon lub utrwalona dysfunkcja narządów w 28. dobie dotknęły 44,5 procent chorych, a w grupie placebo 38,5 procent. Gorzej wypadli ci, którzy dostali witaminę.

To badanie dotyczy pacjentów w ciężkim stanie i nikt nie przenosi jego wyników wprost na osobę wracającą do siebie po grypie. Płynie z niego natomiast szerszy wniosek: dawka podana prosto do żyły jest decyzją medyczną, która ma swoje konsekwencje. Osobną sprawą jest objętość samego płynu, którą chore serce i chore nerki znoszą znacznie gorzej niż organizm zdrowy. To jeden z powodów, dla których wywiad przed wlewem nie jest formalnością.

Kiedy kroplówka w rekonwalescencji ma uzasadnienie

Kroplówka witaminowa ma uzasadnienie wtedy, gdy droga doustna zawodzi albo gdy wyniki badań potwierdzają konkretny niedobór, którego nie da się uzupełnić przez przewód pokarmowy. Rozstrzyga o tym lekarz po wywiadzie i po obejrzeniu wyników badań.

Sytuacje, w których droga doustna nie wystarcza

Takich sytuacji jest kilka i łączy je jedno: jedzenie i picie przestają docierać tam, gdzie powinny.

• Uporczywe wymioty albo biegunka, przy których płyn wypija się i traci szybciej, niż organizm zdąży go wchłonąć.
• Odwodnienie z objawami, czyli zawroty głowy przy wstawaniu, senność, mocz oddawany rzadko i ciemny, sucha skóra i błony śluzowe.
• Kilka dni bez normalnego jedzenia, zwłaszcza u osoby starszej albo po zabiegu, gdy zapasy były już wcześniej niewielkie.
• Zaburzenia połykania po udarze albo w chorobie nowotworowej, przy których zwykle potrzebne jest jednak żywienie przez sondę, nie wlew.
Potwierdzony badaniami niedobór, którego uzupełnienie drogą doustną się nie udaje, na przykład z powodu zaburzeń wchłaniania albo źle tolerowanych preparatów.

Przy dwóch pierwszych pozycjach z tej listy dzwoni się do lekarza tego samego dnia. Reszta wymaga oceny i badań, bo dopiero one pokazują, czy droga dożylna cokolwiek tu zmienia.

Co sprawdza lekarz przed podaniem wlewu?

Wywiad przed wlewem trwa kilkanaście minut i wygląda zwyczajnie, a rozstrzyga o dwóch rzeczach naraz: czy wlew jest po coś potrzebny i czy jest bezpieczny.

Pytania idą zwykle w tej samej kolejności. Co się działo w ostatnich tygodniach: jaka choroba, jaki zabieg, jak długo trwała gorączka. Ile udaje się zjeść i wypić od wyjścia ze szpitala. Czy zmieniła się masa ciała i o ile. Jakie są choroby przewlekłe, przede wszystkim serca i nerek, bo od nich zależy, ile płynu wolno podać. Jakie leki przyjmuje pacjent i czy zdarzyły się kiedyś reakcje uczuleniowe po leku podanym w szpitalu.

Do tego dochodzą wyniki badań, a jeśli ich nie ma, lekarz często zleca je przed podaniem czegokolwiek. Bez nich dobór składu kroplówki witaminowej sprowadza się do zgadywania.

Podczas wizyty dobrze zapytać o rzecz, o którą pyta się najrzadziej: ile płynu wejdzie i w jakim czasie. Objętość i szybkość wlewu znaczą dla osoby z chorym sercem więcej niż lista witamin na etykiecie.

Kiedy zamiast wlewu trzeba zadzwonić do lekarza?

Część objawów po chorobie oznacza, że coś się jeszcze toczy albo dołożyło. Wtedy trzeba szukać przyczyny.

Do lekarza trzeba zadzwonić przede wszystkim przy takich objawach:

• gorączka wracająca po kilku dniach poprawy,
• narastająca duszność albo ból w klatce piersiowej,
• zaczerwienienie lub wyciek z rany po operacji,
• ból i obrzęk jednej łydki,
• splątanie albo nagła senność u osoby starszej,
• czarne stolce,
• brak oddawania moczu.

Tak samo traktuje się chudnięcie, którego nikt nie planował, zwłaszcza gdy przekracza dziesiątą część masy ciała w ciągu kilku miesięcy.

Ta lista porządkuje kolejność działań. Wlew podany na tle nierozpoznanego problemu zwykle nie zaszkodzi wprost, ale potrafi kupić kilka dni spokoju w sytuacji, w której te kilka dni ma znaczenie.

Co realnie przyspiesza powrót do formy w domu

Płyny, białko i ruch nadrabia się samodzielnie, w kuchni i na spacerze. Brzmi mało atrakcyjnie, za to każde z tych zaleceń ma za sobą wytyczne.

Ile białka dziennie i skąd je wziąć?

Dobowa suma jest znana, kłopot polega na tym, że rzadko udaje się ją uzbierać, kiedy apetyt jeszcze nie wrócił. Najsłabszym punktem dnia jest zwykle śniadanie i podwieczorek. Pieczywo z dżemem, herbata i jabłko prawie nie zawierają białka, a zajmują w żołądku miejsce, którego po chorobie i tak brakuje.

Prościej jest dopilnować, żeby każdy posiłek miał swój wyraźny składnik białkowy: jajka, twaróg, jogurt naturalny albo skyr, rybę, chude mięso, rośliny strączkowe. Skala problemu bywa przy tym większa, niż się wydaje. Zalecane 1,2 grama białka na kilogram masy ciała jadło tylko 29 procent osób starszych mieszkających w domu - takie dane przytaczają polskie wytyczne dotyczące niedożywienia. A mowa o osobach zdrowych, nie o rekonwalescentach.

Kiedy zwykłe jedzenie nie domyka rachunku, kolejnym szczeblem są doustne preparaty odżywcze zalecone przez lekarza lub dietetyka. Jedna porcja to około 300 kilokalorii i 12 gramów białka z kompletem witamin i składników mineralnych, a pije się ją wtedy, gdy zjedzenie posiłku przerasta siły.

Picie w ciągu dnia, nie na raz

Europejski Urząd do spraw Bezpieczeństwa Żywności określa wystarczające spożycie wody u dorosłych na 2 litry dziennie u kobiet i 2,5 litra u mężczyzn. W tej liczbie mieści się jednak woda z jedzenia, a na same napoje przypada około 1,6 litra u kobiet i 2 litry u mężczyzn.

Stąd biorą się rozbieżności między poradnikami, które łatwo wziąć za sprzeczność. Polskie materiały dla pacjentów zalecają 6 do 8 szklanek płynów dziennie, czyli mniej więcej półtora litra. Sprzeczności nie ma: te szklanki liczą samo picie, bez zupy i owoców.

Ważniejszy od sumy jest rozkład. Regularne popijanie przez cały dzień działa lepiej niż nadrabianie litra wieczorem, zwłaszcza przy słabym pragnieniu. Najlepiej sprawdza się woda i niesłodzone napary, a soki owocowe lepiej ograniczyć do jednej szklanki dziennie ze względu na cukry proste.

Jest jedno zastrzeżenie, którego nie wolno pominąć. Przy niewydolności serca i chorobach nerek dobową ilość płynów wyznacza lekarz i bywa ona wyraźnie niższa. W takiej sytuacji picie na zapas i dodatkowy wlew stają się ryzykiem.

Jak wracać do ruchu, żeby nie cofnąć postępu?

Zasada jest jedna: codziennie trochę więcej niż wczoraj, ale nigdy tyle, żeby następnego dnia nie dać rady wstać. Organizm po chorobie znosi regularne małe dawki wysiłku znacznie lepiej niż jeden ambitny zryw.

Początek wygląda niepozornie. Wstawanie z krzesła bez podpierania się rękami, kilka takich powtórzeń w ciągu dnia, spacer po mieszkaniu, potem przed dom. Materiały dla pacjentów powtarzają przy tym zalecenie, o którym łatwo zapomnieć w domowym fotelu: ograniczać czas spędzany na siedząco, nawet jeśli na dłuższy marsz jeszcze za wcześnie. Później dochodzi element siłowy, bo to on odbudowuje mięśnie: wchodzenie po schodach, noszenie zakupów w obu rękach, przysiady z oparciem o blat.

Przerwać wysiłek i skontaktować się z lekarzem trzeba wtedy, gdy pojawi się ból w klatce piersiowej, duszność nieproporcjonalna do wysiłku, zawroty głowy albo kołatanie serca. Po operacji o zakresie aktywności decyduje zespół prowadzący, bo część ograniczeń wynika z gojenia się rany, a nie z kondycji.